Уютный сайт о здоровье

Дифференциальная диагностика и рациональный подход к лечению хронического кашля

Дифференциальная диагностика и рациональный подход к лечению хронического кашля

Кашель – универсальный симптом, который входит в структуру большинства респираторных заболеваний, поэтому значение его для дифференциальной диагностики не так велико.

Распространенность этого симптома делает его явлением настолько привычным, что обращаться к врачу с такой «пустяковой», на первый взгляд, проблемой приходит в голову далеко не всем. Подвигнуть современного, занятого взрослого на визит к врачу может только выраженное ухудшение состояния. Исключение составляет разве что кашель у ребенка – тут мы, как правило, более внимательны к жалобам, беспокоящим малыша.

Возможные причины развития хронического кашля

А. Нарушение работы мукоцилиарного клиренса

Мукоцилиарный клиренс – представляет собой защитный механизм, состоящий из миллиардов реснитчатых клеток. Колебания ворсинок реснитчатого эпителия, расположенного на слизистых респираторного тракта, направлены вовне. Они удаляю с поверхности слизистой патогенные бактерии, другого рода антигены, вирусы и проч..

При хронических воспалительных процессах респираторного тракта, функция мукоцилиарного клиренса нарушается, увеличивается продукция слизи бокаловидными клетками, а продвижение этого секрета замедляется. Тут в работу включается более мощный защитный механизм – кашель. Кашель помогает отчистить просвет трахебрахиального дерева от густого слизистого секрета бокаловидных клеток.

Б. Рефлекторный кашель

Однако это не единственный механизм развития кашля. Кашель может возникать также и в ответ на раздражение кашлевых рецепторов, тогда говорят о рефлекторном кашле (РК).

Рефлекторный кашель может возникать при заболеваниях совершенно не связанных с патологией дыхательной системы.

Так, причиной рефлекторного кашлевого синдрома может служить раздражение кашлевых рецепторов, расположенных в продолговатом мозге – рефлекторный кашель центрального генеза.

Раздражение рецепторов, расположенных в полости носа, глотки, трахеи приводит к появлению рефлекторного кашлевого синдрома периферического генеза и встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, некоторых новообразованиях и т.д..

Иногда в литературе применительно к синдрому хронического рефлекторного кашля встречается термин «псевдоастма» , «атипичная астма» и др..

Причины развития хронического рефлекторного кашля

Патология ЛОР-органов. Часто причиной развития рефлекторного кашля являются органические изменения в глотке, как например, при гипертрофическом хроническом тонзиллите, гипертрофии язычной миндалины. В таких случаях устранение механического раздражителя в роли которого выступают разрастания тканей устраняет проявления кашлевого синдрома и , таким образом, обеспечивает полное излечение.

Синдром постназального затекания. Довольно часто хронический кашлевой синдром провоцируется постоянным стеканием  патологического отделяемого по задней стенке глотки при хроническом аллергическом рините, синусите. В пульмонологии этот симптомокомплекс получил название синдрома постназального затекания  (Drip-syndrom). В таком случае клиницисту следует все силы направить на излечение основного заболевания, т.е. выяснить причину ринита, вызывающего гиперпродукцию слизистого секрета.

Бронхиальная астма. Бронхиальная астма – одна из наиболее распространенных причин развития хронического кашля. При кашлевой форме этого заболевания кашель может беспокоить пациента днем и ночью, практически постоянно, изматывая его эмоционально и физически. Кашель в таком случае выступает эквивалентом приступов удушья.

Для верификации диагноза «бронхиальная астма» проводят бронхопровокационные тесты. В ходе данного исследования при наличии у пациента бронхиальной астмы выявляется гиперреактивность рецепторов бронхов.

Стихание симптоматики на фоне противоастматической терапии подтверждает диагноз. Терапия проводится согласно принципам принятого во всем мире ступенчатого подхода, ориентирами в котором являются показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ, показатель пикфлоуметрии), нарастание симптоматики и общее состояние пациента.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Гастроэзофагеальный рефлюкс – периодическое попадание содержимого желудка (либо дуоденума) в нижние отделы пищевода, либо в ротовую полость. Заболевание, не имеющее, никакого отношения к органам дыхания и, на первый взгляд, — к самому кашлю тоже. Тем не менее является довольно распространенной причиной постоянного мучительного кашля у больного. Развитие кашля в данном случае связано с вагус-опосредованным эзофагальном трахеобрахиальным рефлексом, другими словами, опять же с раздражением кашлевых рецепторов кислым содержимым желудка при рефлюксе, микроаспирацией частичек содержимого желудка в дыхательные пути.

Для диагностики ГЭРБ проводят 24-часовую рН-метрию. Она помогает выявить частоту и продолжительность эпизодов рефлюкса, а также их взаимосвязь с появлением кашля.

Лечение хронического кашля

Соблюдение принципов патогенетического подхода позволяет сделать терапии максимально рациональной и эффективной. Выявление ключевых звеньев патологического процесса и целенаправленное медикаментозное воздействие на него позволяет получить наилучший результат. Доктор должен установить продолжительность, интенсивность кашля, взаимосвязь его появления с другими факторами, наличие или отсутствие бронхоспазма, наличие гиперпродукции бронхиального секрета и т.д..

На сегодняшний день для лечения кашля применяют:

І. Секретолитические препараты:

А. Рефлекторного действия (сухой экстракт травы мышатника, корень алтея).

В. Резорбтивного типа действия (натрия гидрокарбонат, калия йодид).

ІІ. Муколитики (отхаркивающие средства прямого действия).

А. Протеолитические ферменты (трипсин кристаллический, дезоксирибонуклеаза).

В. Синтетические муколитики (Nацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол).

III. Стимуляторы мукоцилиарного клиренса (сальбутамол, фенотерол, теофиллин).

ІV. Противокашлевые средства, угнетающие кашлевой рефлекс.

Муколитики. Муколитики – отхаркивающие препараты. Они способны влиять на толщину узоль-слоя бронхиального секрета и таким образом изменять адгезивные свойства слизи, ее текучесть. Это облегчает дренаж бронхов.

Говоря простым языком, благодаря действию этих препаратов, густой слизистый воспалительный секрет бронхов становится менее вязким, не  прилипает к стенкам бронхов и человеку легче откашляться.

Назначение муколитиков целесообразно при наличии у пациента вязкой, трудноотделяемой мокроты. Чаще всего это наблюдается при воспалительных инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей (бронхит, ОРВИ).

Другие группы препаратов и их комбинированные варианты назначают при хроническом кашле другой этиологии: гастроэзофагеальном рефлюксе, невротическом кашле.

Показания для назначения наркотических противокашлевых препаратов центрального действия резко ограничено из-за опасности одновременного угнетения дыхательного центра при воздействии препарата. К препаратам этой группы относят морфин, кодеин и их производные. В настоящее время к назначению их прибегают крайне редко и лишь в случае неэффективности всех других препаратов.

Ненаркотические противокашлевые препараты не обладают этим побочным действием, к тому же не вызывают привыкания, поэтому могут назначаться без опаски как взрослым, так и детям.

Ненаркотические противокашлевые центрального действия (бутамират, глауцин) угнетают непосредственно кашлевой центр в продолговатом мозге. Они эффективны при изнуряющем непродуктивном сухом кашле, помогают в значительной мере облегчить состояние больного.

Противокашлевые препараты периферического действия воздействуют на кашлевые рецепторы. При этом воздействие это может быть двояким. Такие препараты как преноксдиазин блокируют афферентное звено кашлевого рецептора, т.е. снижают чувствительность периферических рецепторов к центральной стимуляции.

Противокашлевые препараты, второго типа воздействуют на эфферентное звено кашлевого рефлекса. Они изменяют характер самого бронхиального секрета (его вязкость, подвижность) и улучшают эффективность дренажа бронхов. Это те же муколитики,  которые упоминались выше.

Стимуляторы мукоцилиарного клиеренса. В настоящее время их применение ограничено из-за непредсказуемости их фармакокинетики и узкого терапевтического интервала.

Наиболее широкое применение среди препаратов этой группы получили селективные В2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) и их комбинации с другими действующими веществами.

Сальбутамол блокирует высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления, снижает реактивность бронхов, купирует бронхоспазм, снижая тем самым сопротивления в дыхательных путях и увеличивая объем форсированного выдоха (ОФВ1) и жизненную емкость легких (ЖЕЛ).

Кроме того, сальбутамол стимулирует выработку слизистого компонента бронхиального секрета, способствуя его разжижжению, отделению мокроты, а также помогает восстановлению реснитчатого эпителия бронхов.

Препараты данной группы показаны при бронхиальной астме, аллергическом бронхоспазме любой другой природы, хронических обструктивных заболеваниях легких.

Дифференциальная диагностика и рациональный подход к лечению хронического кашля, 5.0 out of 5 based on 1 rating

Другие статьи

Средства от кашля

9 простых домашних средств от кашля

Как правильно лечить кашель?

Все, что вы должны знать о кашле: чем и какой кашель нужно лечить?

аутизм у детей - прогноз

Назван тип мутации, приводящий к развитию аутизма

Добавить комментарий

Войти через Ваше имя
Пожалуйста, укажите ваше имя
Электронная почта
Пожалуйста, укажите ваш e-mail
Комментарий
Пожалуйста, оставьте комментарий

наверх
Данная информация предоставлена
с ознакомительной целью.
Не занимайтесь самолечением
Яндекс.Метрика
bigmir)net TOP 100